ఆరోగ్య భీమా పద్ధతులు, పదజాలం మరియు ప్రణాళికలు క్లిష్టమైన మరియు గందరగోళంగా అనిపించవచ్చు, కానీ మీ వ్యాపారం కోసం సరైన ప్రణాళికను ఎంచుకోవడానికి మంచి సాధారణ అవగాహన కలిగివుంటుంది. కొన్ని భీమా పధకాలు కాప్టిట్యూట్ సిస్టంను ఉపయోగించుకుంటాయి, ఇక్కడ సర్వీసులకు చెల్లింపు కంటే ప్రొవైడర్లు సభ్యునికి చెల్లింపులు జారీ చేస్తారు. ఈ క్యాపిటేషన్ చెల్లింపులు నెలవారీ లేదా వార్షికంగా జారీ చేయబడతాయి మరియు రోగులకు ఎలాంటి శ్రద్ధ ఇవ్వబడుతుందో ప్రభావితం చేయవచ్చు. కాపిటేషన్ యొక్క ప్రయోజనాలు మరియు నష్టాలు వైద్యులు ఎలా చెల్లించాలో వ్యత్యాసాలు మరియు రోగులకు సంక్లిష్ట పరీక్షలు మరియు చికిత్సలను సూచించేటప్పుడు వారు ఎదుర్కొంటున్న ఆర్థిక ప్రమాదాలు.
HMO Vs. PPO
HMO అనేది ఆరోగ్య నిర్వహణ సంస్థకు సంబంధించిన అక్రానిమ్, ఇది కొన్నిసార్లు నిర్వహిత సంరక్షణ సంస్థగా లేదా MCO గా కూడా సూచిస్తారు. HMO లు వైద్య సేవలను రాయితీ రేటులో అందిస్తాయి ఎందుకంటే ప్రొవైడర్లు సేవ ద్వారా కాకుండా రోగులకు సంఖ్యను చెల్లిస్తారు. మీరు ఒక HMO ఆరోగ్య భీమా పథకాన్ని కలిగి ఉన్నప్పుడు, మీరు ఒక నిర్దిష్ట వైద్య సంస్థ యొక్క క్లినిక్లు మరియు ఆసుపత్రులలో సేవలకు మాత్రమే కవరేజీని అందుకోవచ్చు. నమోదు చేసిన తరువాత, మీరు మరియు మీ కుటుంబ సభ్యులు ఒక ప్రాథమిక సంరక్షణ ప్రదాతను ఎంపిక చేసుకుంటారు, ప్రత్యేకించి మీకు నిపుణులు లేదా ఆసుపత్రులను సూచిస్తారు. మీరు నిపుణుడిని చూసిన ముందు మీ ప్రాధమిక సంరక్షణ ప్రదాత ద్వారా వెళ్ళకుంటే, సేవలు కవర్ చేయబడవు. ఇంకా, వెలుపల నెట్వర్క్ కవరేజీ లేదు, కాబట్టి మీరు మీ HMO నెట్ వర్క్ వెలుపల ఒక వృత్తిపరమైన వృత్తిని చూస్తే, మీరు సేవల కొరకు 100 శాతం చెల్లించాలి.
PPO ప్రాధాన్యం ప్రొవైడర్ సంస్థకు ఎక్రోనిం, కొన్నిసార్లు ఇది ఒక పాయింట్, లేదా POS ఆరోగ్య బీమా పథంగా సూచిస్తారు. PPO లు ఇష్టపడే ప్రొవైడర్ల నెట్వర్క్ను అభివృద్ధి చేస్తాయి మరియు మీరు నెట్వర్క్ లోపల లేదా నెట్వర్క్ వెలుపల ప్రొవైడర్లను ఎంచుకోవచ్చు. ఇన్-నెట్వర్క్ ప్రొవైడర్లు సామాన్యంగా సరసమైనవి, ఎందుకంటే మీ ఆరోగ్య బీమా ప్రొవైడర్ సేవలకు ఎక్కువ ఖర్చును అందిస్తుంది. మీరు ఒక ప్రాధమిక సంరక్షణ ప్రదాతను ఎంచుకోవచ్చు, కానీ మీకు అవసరం లేదు, మరియు మీరు ఒక రిఫెరల్ లేకుండా ప్రత్యేక నిపుణుడి నుండి జాగ్రత్త తీసుకోవాల్సిన అవసరం ఉంది. ఒక PPO నెట్వర్క్లో ప్రొవైడర్లు నమోదు చేయబడిన రోగుల సంఖ్యకు బదులుగా ఫీజు-కోసం-సేవ వ్యవస్థ ద్వారా చెల్లించబడతాయి.
కాపిటేషన్ చెల్లింపులను అందించే కంపెనీలు
HMO భీమా సంస్థలు నెలవారీ లేదా వార్షిక ప్రాతిపదికన వైద్యులు మరియు ఇతర ప్రొవైడర్లకు కాఫీ చెల్లింపులను అందిస్తాయి. వారు చెల్లింపు-సేవ-సేవ ఆధారంగా పనిచేస్తున్నందున PPO లు క్యాపిటేషన్ చెల్లింపులను అందించవు. కొంతమంది యజమానులు HMO మరియు PPO ఎంపికలను ఉద్యోగులకు అందిస్తారు, అయితే ఇతరులు కేవలం ఒకటి లేదా మరొకరు అందిస్తారు. మెడికేర్ HMO మరియు PPO ఎంపికలను అందిస్తుంది, వినియోగదారునికి విస్తృత వ్యయంతో. కొంతమంది HMO వైపరీత్యమైన అపాయం లేకుండా వైద్యుడికి అపాయకరమైన ఆర్ధిక హాని లేకుండా, క్లిష్టమైన లేదా దీర్ఘకాలిక ఆరోగ్య సమస్యలను బాధ్యతాయుతంగా మార్చే వీలు కల్పిస్తుంది.
కాపిటేషన్ యొక్క ప్రయోజనాలు
ఏ ఆరోగ్య సంరక్షణ చెల్లింపు వ్యవస్థలో వలెనే, కాపిటేషన్ యొక్క ప్రయోజనాలు మరియు అప్రయోజనాలు ఉన్నాయి. ప్రయోజనాలు కొన్ని ఖర్చులు తగ్గించేందుకు మరియు సంరక్షణ నాణ్యత పెంచడానికి ఉద్దేశించినవి:
- ఒక కాపిటేషన్ వ్యవస్థను నిర్వహించడం సులభతరం మరియు మరింత సమర్థవంతంగా ఉంటుంది, ఎందుకంటే ట్రాక్ చేయటానికి మాత్రమే విషయం నమోదు చేయబడిన సభ్యుల సంఖ్య. సంక్లిష్ట బిల్లింగ్ కోడ్లను ఉపయోగించడం లేదా ప్రమేయం వ్రాతపని లేదా దావాలను పూరించడం అవసరం లేదు.
- ప్రొవైడర్లకు నగదు ప్రవాహం ఊహించదగినది, మరియు సభ్యులు మరింత ఊహాజనిత ఆరోగ్య సంరక్షణ ఖర్చులు కలిగి ఉంటారు. మీరు ఎంత డబ్బు వస్తుంది లేదా వెళ్లిపోతుందో తెలుసుకుంటే బడ్జెటింగ్ సులభం.
- రక్షణ మరియు దీర్ఘకాలిక ఆరోగ్య సమస్యలు చికిత్స కంటే ప్రొవైడర్స్ కోసం ఇది మరింత ఖర్చుతో కూడుకున్న కారణంగా నివారణ సంరక్షణ అనేది ఒక బలమైన దృష్టి. సుదీర్ఘ కాలంలో ఆరోగ్యాన్ని పెంచుకునే సభ్యుల కోసం ఇది మంచిది.
- వైద్యులు తమ లాభాలను పెంచుకోవడానికి వ్యయాలను తగ్గించటానికి చూస్తున్నందున అనవసరమైన జోక్యాలు, పరీక్షలు మరియు జాగ్రత్తలు పరిమితం. రోగులకు నిజంగా అవసరమయ్యే అదనపు పరీక్షలు లేదా విధానాల కోసం చెల్లించాల్సిన అవసరం లేదు.
కాపిటేషన్ యొక్క ప్రతికూలతలు
కాపిటేషన్ వ్యవస్థ దాని ప్రయోజనాలను కలిగి ఉన్నప్పటికీ కొన్నిసార్లు ఖర్చులను తగ్గించటానికి సహాయపడుతుంది, అది దాని లోపాలు లేకుండా లేదు. కొందరు వ్యక్తులు సంభావ్య ప్రతికూలతలు గురించి ఆందోళనలు కలిగి ఉన్నారు:
- పేషెంట్ ఎంపిక పరిమితం చేయబడింది. మీరు మీ డాక్టర్ను ఇష్టపడుతుంటే, ఆమె నెట్వర్క్ను వదిలివేస్తే, మీరు మరొక ప్రాధమిక సంరక్షణ ప్రదాతని ఎంచుకోవడానికి లేదా జేబులో నుండి చెల్లించడానికి ఎంపిక చేసుకుంటారు. మీరు నిపుణుడిని చూడడానికి ముందు లేదా ఒక ప్రక్రియలో పాల్గొనడానికి ముందుగానే రిఫెరల్ పొందాలి. మీ ప్రాధమిక సంరక్షణ ప్రదాత మీ ఆందోళనలతో విభేదిస్తే, మీరు రిఫెరల్ ను తిరస్కరించవచ్చు, మీరు కోరుకున్న జాగ్రత్త లేకుండానే మీరు వదిలివేయవచ్చు.
- కాపిటలు వ్యవస్థ కొన్నిసార్లు వారి జీతాలను పెంచుకోవడానికి, వాస్తవికంగా ఎక్కువ శ్రద్ధ చూపే వారి కంటే ఎక్కువ మంది రోగులను తీసుకోవాలని ప్రొవైడర్లను ప్రోత్సహిస్తుంది. డాక్టర్ తో సమయం చాలా పరిమితం కాలేదు మరియు నియామకాలు మీరు కోరుకుంటున్నాము కంటే ఎక్కువ వేచి కలిగి ఉంటుంది అర్థం. ఇది రోగికి రోగికి రద్దీగా ఉన్నప్పుడు ప్రొవైడర్స్ నొక్కిచెప్పినట్లు మరియు ఆతురతతో బాధపడుతున్నారని దీని అర్థం.
- ప్రొవైడర్లు సంరక్షణతో జిడ్డుగా మారవచ్చు, వ్యయాలను తగ్గించటానికి మరియు లాభాల కోసం సమర్థవంతమైన ఉపయోగకరమైన పరీక్షలు మరియు విధానాలను ఆజ్ఞాపించకూడదని ఎంచుకోవడం. ఇది ప్రొవైడర్ల కోసం ఒత్తిడితో కూడిన పని వాతావరణానికి దారితీస్తుంది మరియు వారికి అవసరమైన సంరక్షణను కోరుతూ రోగులు బాధపడతారు లేదా బాధపడతారు.
- ఖర్చులు తగ్గించి, లాభాలు పెడుతూ ఆరోగ్యదాయక రోగులను మాత్రమే అంగీకరించేలా ప్రొవైడర్లు ప్రేరేపించబడవచ్చు. కొన్ని సంతృప్త ప్రణాళికలు ఈ సంభావ్యతను తగ్గించటానికి సహాయపడే ఒక అంచె వ్యవస్థను అందిస్తాయి, కానీ ప్రమాదం ఉంది. ఈ వారు అవసరం సంరక్షణ అందుకోవడం కోసం మంచి ఎంపికలు లేకుండా రోగులు వదిలివేయండి.
